Modulo:                                 segnalati con (*) i campi indispensabili per una corretta valutazione
(*)Stato di salute dell'ospite:      Buono;        Discreto;        Altro
(*)Affetto dalle seguenti malattie o disturbi:

Necessita della seguente terapia:

(*)Diabetico  SI;        NO
Deve evitare i seguenti alimenti:

(*)E' autosufficiente   SI;         NO
(*)Di quali aiuti ha bisogno:
nel vestire 
nel mangiare
nel camminare
per le pulizie personali
 (*)E' incontinente    SI;          NO
Usa il pannolone         SI;           NO

Preferenza per un posto in camera        Doppia         Tripla

Riferimento al quale Garden House inoltrerą risposta
(familiari direttamente interessati):
parentela:         
Cognome       (*)
Nome            (*)
Indirizzo      (*)
Cittą             (*)
CAP              (*) 
Telefono             
Tel.Cellulare    
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